無限感恩

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截至3月1日22:09，新冠肺炎確診79972例，死亡2873例。 關注全球新冠肺炎疫情動態，請點擊↓↓↓ ... 春日溫暖的陽光透過玻璃窗灑在病床上，「全副武裝」的管志敏和同事將ECMO管道從王強的血管撤除。王強各項生命體徵穩定，醫生大喊了三聲「你活過來了」，王強用力地微微點了點頭。 這裡是同濟醫院光谷院區的ICU病房。在過去的10天裡，管志敏時常守在這張病床前，聽著監測儀器上有節奏的滴滴聲，仔細甄別一個個波段所投射的信號。每一次警報聲，都讓她神經高度緊張。2020年春天，生或死，在這個病房裡往往只在幾分鐘之間，與死神賽跑成為常態。所幸這一次，他們跑贏了。2月27日上午11點，王強成功撤除ECMO（俗稱人工肺）機，管志敏終於鬆了口氣。管志敏是同濟醫院心血管內科護士長，王強則是該院ICU病房裡第一個植入VV ECMO的重癥患者。被緊急改建成集中收治重癥、危重癥患者的定點醫院後，同濟醫院光谷院區自2月9日「開門營業」，828張床位不到3天就全部收滿，ICU病區的30張床位也一位難求。自2月9日以來，大量在前期無法入院而被延誤的病人轉入重癥救治定點醫院。截至2月28日24時，湖北省、武漢市以及湖北省外的現有重癥病例數分別為7370例、6585例、294例，而累計治癒出院病例數已分別達28895例、17552例、10107例。2月23日，同濟醫院發熱門診關閉，協和醫院發熱門診留觀室空空如也。搶救生命，降低死亡率正成為疫區武漢當下最迫切的任務。與死神賽跑的人同濟醫院光谷院區緊急改造後第三天，50歲的王強轉到了這裡。他呼吸衰竭，情況不樂觀。經過高流量供氧、無創呼吸機供氧等治療6天後，病情仍在持續加重，血氧飽和度（血液中血氧的濃度，觀察病人呼吸循環的參數）還是低於93%的及格線。2月17日，王強轉入ICU病房，持續無法達標的血氧飽和度讓華山醫院呼吸科主任李聖青心情焦灼。李聖青是華山醫院第四批支援湖北醫療隊隊長。包括華山醫院醫療隊在內的17支醫療隊一起，成建制接管同濟醫院光谷院區多個病區。 ... 圖片來源：每經記者 岳琦 攝給危重癥患者供氧，保證病人體內的氧飽和度達到一定數值，減輕肺部的負擔，幫助病人熬過最艱難的時刻，是重癥危重癥救治的基本路徑。「只能有創插管了。」專家團集體會診後，李聖青作出了決定。3天前，同濟醫院光谷院區麻醉科6名醫生，4支馳援醫療隊的12名麻醉科醫生，再加2名麻醉科護士共同組建了一支「插管小分隊」，他們攬下了插管任務。一名麻醉師緊緊壓住王強口鼻上的無創呼吸面罩，以減少氧氣泄露。儲氧約2分鐘後，另一名麻醉師推入鎮靜劑、肌肉鬆弛藥和血管活性藥，王強隨即陷入昏睡狀態，慢慢安靜下來。麻醉師用可視喉鏡挑開嘴巴和咽喉，將一根長約20厘米、內徑8毫米的軟管置入氣管內，緊接著將軟管內的塑料支撐條抽出來，進而連上呼吸機。王強的氣道直接開放，呼吸道內的氣溶膠隨即噴出。 ... 同濟醫院光谷院區，醫護人員搶救重癥患者（圖片來源：《長江日報》王愷凝 攝，同濟醫院供圖）從注射麻醉藥到氣道開放，對正常的患者而言有五六分鐘操作時間，但針對新冠肺炎重癥患者，時間窗口只有90秒，還包括麻醉藥生效的60秒，否則患者臟器難以承受。迅速、敏銳的判斷，在這爭分奪秒的操作中尤為重要。而插管是醫護人員感染風險最高的動作，此前協和東西湖醫院ICU主任袁海濤正是在插管時被感染病毒。進行高危操作的醫護人員必須有三級防護，除了防護服、隔離衣、護目鏡、三層手套外，還需要正壓防護頭套，以阻擋外面的空氣進入頭套內。「厚重的防護設備會讓視覺、聽覺和觸覺明顯下降，防護服不透氣，會出汗，溫差產生的水蒸氣在護目鏡上凝結起霧，影響視線，但在那短短幾十秒里，又對插管操作人員的觀察力、敏銳反應力提出了比平常還要高的要求，難度極大。」協和醫院西院一名麻醉科醫生說，三十秒時間直接決定著能否把患者從死神手裡拽回來。在包括同濟醫院光谷院區、協和醫院西院等多家重癥、危重癥定點醫院裡，都已組建了插管小分隊，他們每天穿梭在醫院的ICU病房，與死神比拼速度。機器一報警，大家都會很緊張在ICU病房裡，除了與死神比拼速度，還需要夜以繼日地細心守候。在經鼻高流量供氧、無創呼吸機供氧、有創插管三種氧氣救治都無法將王強的氧飽和維持在目標值上，而長時間的低氧血癥會令患者多器官功能衰竭的風險陡然增高。上不上ECMO，李聖青和她背後的治療團隊必須當機立斷。ECMO可以輔助呼吸與血液循環，因此也被稱為生命支持技術，並被視作重癥監護病房裡的「終極武器」。2月18日，李聖青決定對王強進行ECMO治療，不過準備工作就花了5個小時。「臨時重癥危癥病區一些儀器不夠齊全，ACT（Activated Clotting Time of whole blood，即激活全血凝固時間）檢測儀、輔助儀器、特殊耗材、ECOM管道、都需要協調。」管志敏說，對參與救治的護士還需要緊急培訓操作要點和注意事項。事實上，由於ECMO開機費用動輒高達5萬元左右，使用時每小時費用在100多元，且需要多名醫護人員密切監測，使用一周的花費在9萬元左右，成本高昂。此前，大多數醫院使用ECMO的頻率較低，有機會接觸並熟練掌握操作技術的醫護人員並不多。「ECMO的管理是個精細活兒，稍有不慎就不是救命，而是致命。」同濟醫院心內科副主任醫師周寧表示。 ... 同濟醫院光谷院區，醫護人員搶救重癥患者（圖片來源：《長江日報》王愷凝 攝，同濟醫院供圖）氧氣供應是第一個難題。武漢各大醫院的新冠肺炎患者都需要吸氧，危重患者往往需要高流量吸氧，濃度需要達到每分鐘50升，達到了普通需求的10倍以上，即便武漢主要醫用氧供應商已經不停工生產，氧壓不穩定也時常困擾著各大醫院。「如果氧氣供應量達不到標準值，ECMO就會發出持續且尖銳的報警聲，我一聽到就會精神緊張。」管志敏說，為了保證ECMO的氧壓穩定，她所在的護理小分隊先後嘗試了氧氣筒供氧、移動氧氣瓶等方式，調節合適氧壓，機器才能正常運轉。氧壓的問題解決了，王強持續波動的ACT指標更讓管志敏揪心。「我們基本每個小時監測一次ACT，指標太低會堵塞ECMO管道，機器也無法運行；指標太高，可能會引發患者腦出血或者內臟出血，存在致命風險，必須讓這個指標維持在安全範圍內，才能談搶救成功。」另外，由於ECMO並不常用，管志敏還需要時時檢查儀器管道是否存在彎折或滲漏。「如果出現這類情況，對患者也有致命影響。」挑戰還在於，ICU病房內為高危險區域，醫護人員需要三級防護。「防護服的密閉性強，稍微在病房待一會，我的護目鏡就要起霧，還會出現胸悶，一次不能在房間裡呆的時間太長。」管志敏說道，但ECMO的護理又需要24小時不間斷監控，人力保障也是現實問題。據了解，上ECMO的標配是1～2名醫生加2名護士。為了保證王強的診療效果，ECMO從置管開始，同濟醫院光谷院區就配備了7人4小時輪班守護，每小時測定凝血時間、機器流量和轉數的觀察等。比平常還多3～4人的醫護保障背後，是全國的支援以及發熱門診人流的緩解。「隨著全國各地醫療隊持續不斷地支援武漢，人手緊張的局面有了很大緩解。」同濟醫院光谷院區醫務處人士稱。由於王強下肢栓塞，為了預防下肢癱瘓，護理工作中還需要對他做踝泵運動等被動運動，促進血液循環。護理工作求精細，在ICU病房裡尤其凸顯。「患者做一次連續血液凈化的時間是8至10小時，需要兩班護士一直守在旁邊觀察各項指標，每小時需要檢測的數據達數十種，對於危重癥患者，病情一絲一毫的進展，都是護士們一分一秒守出來的。」同濟醫院光谷院區血液透析中心護士長鄢建軍說。在ICU病房裡守候的日與夜，醫護人員除了技術實力要紮實，也要面臨很大的心理壓力。「ECMO一分鐘兩三千轉速，一旦操作不嚴密，不僅連累其他設備的運轉，還會毀掉整個系統。」周寧說。 ... 同濟醫院、華山醫院團隊聯合救治重癥患者（圖片來源：優酷紀實 康成業 攝，同濟醫院供圖） 欣慰的是，管志敏們在ICU病房裡的多日守候，王強的血氧飽和度，氧分壓都維持在理想水平，ECMO、呼吸機的支持力度、相關參數也在逐步降低。2月27日上午9時30分，同濟醫院、華山醫院兩個團隊醫生為王強實施有創呼吸機試脫機，在氣管插管內給氧5L/min的情況下，王強的各項生命體徵平穩。2小多時後，ECMO管道從王強的血管撤除。成功脫離了ECMO支持，醫生們激動地大喊了三聲「你活過來了」，王強點了點頭。2月28日，王強已轉到普通病房。治療關口前移作為集中收治重癥、危重癥患者的定點醫院，同濟醫院光谷院區和另外6家醫院共同築起了救治新冠肺炎的最後一道防線。同濟醫院光谷院區開放床位828張，分成16個普通病區和1個ICU病區，自2月9日收治病人以來，3天時間就全部收滿。而ICU病區的30張病床上則躺著疫區武漢最脆弱的30個人，氣管插管後連著呼吸機，大腿根部股靜脈處的管子用來血液過濾，只能靠鼻營養液生存。《柳葉刀呼吸醫學》雜誌2月24日刊登的一項涉及金銀潭醫院和武漢大學人民醫院52名危重癥患者的回顧性研究顯示，病情進展到危重癥後，死亡率高達61.5%。2月28日，國家衛健委高級別專家組組長、中國工程院院士鍾南山發布最新論文，該研究納入了2019年12月11日至2020年1月29日來自全國31個省、自治區、直轄市，共552家醫院的1099例確診新冠肺炎患者，病死率為1.4%；由於未納入輕癥和未就醫患者樣本，鍾南山認為實際病死率可能低於近期披露水平。不過重癥患者所面臨的風險仍然令人揪心。該論文稱，有67例（6.1%）患者發生了主要複合終點事件，其中送入ICU的就占5.0%；而重癥患者中出現主要複合終點事件的比例達24.9%，其風險遠高於非重癥患者。「太慘烈了，很多患者上午還好好的，下午病情就急轉直下，接著心電圖就成直線了。」剛接管時，嚴峻的形勢曾讓李聖青幾近崩潰。武漢的ICU病房裡，一切都很快，突然間，眼前的患者就成了死亡統計里的那個「1」。突發的病情急轉直下可能發生在每一個危重癥患者身上，即使有了護理小分隊不分晝夜的細心看護，在王強撤除ECMO的前一夜，還是出現了驚險意外。當天晚上8點，狀態一直穩定的王強突然出現瀰漫性血管內凝血和肝素誘導的血小板減少癥，救治團隊發現後立即給他輸入新鮮冰凍血漿製備的冷沉澱纖維蛋白原，同時把肝素抗凝轉換成磺達肝癸鈉抗凝。通過這一系列處理措施，直到晚上11點，王強的凝血功能得到明顯的改善，狀態穩定下來。但是李聖青和管志敏還是徹夜難眠。這個春天，他們已見到了太多的生離死別，降低危重癥患者的死亡率成了他們的心頭刺。自2月11日開始，每天下午3點，同濟醫院光谷院區的報告廳都會召開疑難病例討論會，17支隊伍派出代表參加，核心議題正是「提高治癒率、降低死亡率」。在一次討論會上，周寧提出，ECMO不是用來續命的，而是用來救命的，在最優呼吸機參數通氣情況下，如果患者還有難以糾正的嚴重低氧血癥，應該儘早啟動ECMO，而不是等到無計可施時用ECMO來延續生命。「那時候其實已經失去了實際治療意義。」...周寧在救治患者間隙休息（圖片來源：優酷紀實 康成業 攝，同濟醫院供圖）事實上，在此次新冠肺炎救治中，包括武漢市中心醫院眼科醫生李文亮、武昌醫院院長劉智明、蔡甸區人民醫院消化內科醫生夏思思在生命最後關頭都使用了ECMO搶救，卻都遺憾逝世。「病情急轉直下是新冠肺炎一個很重要的特點，以指脈氧指征為例，從93%及格線掉到85%，即使有無創呼吸機，如果不馬上插管，只要半個小時，病人很快就沒了。」李聖青認為，要及時把握使用有創呼吸機的時機。「儘早啟動ECMO救治」和「抓住有創呼吸機的使用時機」都將針對危重患者的救治方案聚焦到6個字，即「治療關口前移」，在全面評估的基礎上，作一些預判性的支持治療。「ICU病房集中了一家醫院最精尖的設備，ICU病房裡的每一秒都決定著患者的生死，如果能先一步給出準確的救治方案，對搶救病人意義重大。」上述協和醫院西院麻醉醫生表示。特殊時期的合作在同濟醫院心內科主任汪道文看來，挽救危重癥患者生命是非常複雜、系統的工作。複雜性和系統性的判斷源於新冠病毒不僅攻擊肺，心臟和腎臟也會受到影響，有人上了呼吸機後生命體徵平穩，血氧飽和度超過了93%的及格線，但沒過多久，心跳驟停。...圖片來源：每經記者 岳琦 攝「患者肺部氧氣交換功能變差，供氧不足會影響其他臟器，其他臟器情況惡化，又會讓肺部受損，究竟是缺氧時間太長致死，還是其他臟器受損致死，情況非常複雜。」廣州醫科大學附屬第一醫院副院長張挪富曾向媒體表示。在同濟醫院光谷院區每天下午3點的討論會上，所討論病例則集中在高齡、高血壓、糖尿病、其它臟器損傷、多臟器損傷以及細菌感染等。「新冠肺炎涉及到多個系統，而臨床醫生往往局限於某一個專科，多學科協作尤為重要。」同濟醫院光谷院區醫務科人士介紹，自2月14日以來，在插管小分隊的基礎上又相繼組建了護心、保腎等多個小分隊。同濟醫院光谷院區心內科主任汪道文得知要組建護心小分隊後，當天就拎著行李箱過來搭建了團隊，第二天即開始工作。「我們在臨床中發現，20%危重癥患者存在心臟損傷，在對抗病毒時，只有保護好心臟，患者才有可能全身心地去對抗肺部感染。」「我們危重癥患者接近100例，護心小分隊已對整個院區的高危心血管疾病患者進行了甄選，提前干預，以降低心臟疾病併發癥率；同時派專人值守ICU病房，應對應急處理。」汪道文說。除了心肌炎、爆發性心肌炎，新冠肺炎救治過程中免疫系統與病毒抗爭還會產生炎癥因子。炎癥在不同人身上輕重程度不同，嚴重時會形成「炎癥風暴」——如同瀑布，一開始水流很小，等到它演變成瀑布，就只能通過血液透析、血漿置換等手段把炎癥因子從體內透析出來。而這道坎兒，不少患者都沒能邁過。同濟醫院光谷院區的住院患者中，腎臟損害發生率為15%左右，該院腎內科副主任醫師何凡一度只能幹著急。前來支援的醫療隊中，心內科、呼吸內科、重癥醫學科醫生居多，腎內科醫生則相對較少，大家對血液凈化治療方案也持保留態度，在護腎小隊成立後，這一被動局面才得以打破。「我們用了3天時間，將全院820多位患者病例參數全部梳理、對比了一遍，針對個別的患者給予建議，提前干預，王強就是其中一個案例，經過血液凈化治療，炎癥因子沒有再增加。」何凡說，目前院區17臺血液透析機在滿負荷運轉，目前已完成了近100例。作為集中收治重癥、危重癥患者定點醫院，同濟醫院光谷院區已累計收治患者1000餘人，治癒出院超過100人。降低死亡率，在數據上已經有所體現。截至2月29日24時，武漢市累計確診病例49122例，累計死亡病例2195例，死亡率為4.47%；而在一個月以前的1月24日，其死亡率為6.64%。2月25日，國家衛健委專家組成員邱海波在接受央視採訪時表示，截至當天，武漢定點收治重癥的10家醫院已有將近一千張空床，已經達到了「床等人」的狀態。春天是武漢最漂亮的季節。3月，武大的櫻花開了。李聖青也在期盼著，在這明媚的春色里有更多的「王強」被「撈回來」，她負責的ICU病區「床等人」狀態能快一點到來。附武漢市累計確診及死亡病例數據，死亡率由記者根據以下來源數據計算： ... 數據來源：國家衛健委、湖北省衛健委 記者|鄢銀嬋 滑昂 張虹蕾 編輯|梁梟 李凈翰 杜恆峰 ｜每日經濟新聞 nbdnews 原創文章｜ 未經許可禁止轉載、摘編、複製及鏡像等使用 如需轉載請向本公眾號後臺申請並獲得授權 推薦閱讀 ...「每人一粒吞服」，22位村民誤食泡騰片中毒，當地通報詳情

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